No reembolso de despesas com assistência médica e suplementares (DAMS), cobertas pelo Seguro Obrigatório de Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Via Terrestre (DPVAT), o hospital particular que atendeu vítimas de acidente de trânsito tem o direito de receber pelo que comprovadamente foi gasto, até o limite de oito salários mínimos por pessoa, independentemente de valores inferiores fixados em resoluções do Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP).
O entendimento é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Por maioria, seguindo voto do ministro Villas Bôas Cueva, a Turma negou recurso da Bradesco Seguros S.A. em processo movido contra ela pela Associação Paranaense de Cultura (APC), entidade filantrópica mantenedora do Hospital Cajuru, localizado no Paraná.
Ficou decidido que a seguradora terá de reembolsar integralmente a APC pelas despesas de assistência médica e suplementares devidas às vítimas de acidentes de trânsito atendidas pelo Hospital Cajuru. O reembolso deve respeitar o limite legal máximo previsto no artigo 3°, alínea “c”, da Lei 6.194/74, de oito salários mínimos, e não o limite estabelecido na tabela adotada pela seguradora com base em resolução do CNSP, que fixa valores acima da tabela do SUS, adotando os parâmetros do mercado, porém, com teto inferior ao valor máximo previsto na lei.
“Enquanto não houver permissão legal para adoção de uma tabela de referência que delimite as indenizações a serem pagas pelas seguradoras a título de DAMS, não pode o valor máximo ser reduzido por resoluções”, concluiu o ministro Villas Bôas Cueva.
Cessão de crédito
Na origem, a APC, portando instrumento de cessão de crédito de 585 vítimas de acidentes de trânsito, propôs ação de cobrança contra a seguradora visando o reembolso das despesas de assistência médica, nos termos dos artigos 3º e 5º da Lei 6.194, dentro do limite legal de oito salários mínimos por pessoa.
Segundo a associação paranaense, as vítimas foram atendidas em hospital privado, não pagaram pelo atendimento e cederam os direitos à instituição para cobrar os valores diretamente do convênio de seguradoras que participam do sistema do seguro obrigatório (DPVAT).
“Inclusive há casos em que as despesas com a vítima são superiores ao teto legal (oito salários mínimos), contudo, em observância ao artigo 3º, alínea ‘c’, da Lei 6.194, nenhum pedido de reembolso ultrapassou esse limite legal, ficando o prejuízo a cargo da autora”, afirmou a APC.
Em primeira instância, a seguradora foi condenada ao pagamento das indenizações relativas às despesas médico-hospitalares cobertas pelo seguro obrigatório, nos termos do pedido. A Bradesco Seguros recorreu.
Apelação
O Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR), ao julgar a apelação da seguradora, manteve a sentença por entender que, apresentada a documentação comprobatória exigida por lei, o hospital tinha o direito de receber o reembolso das despesas realizadas no atendimento prestado aos pacientes envolvidos em acidentes de trânsito.
O TJPR concluiu que o reembolso deve ser integral, correspondendo ao valor estritamente comprovado das despesas de assistência médica, respeitado o limite de oito salários mínimos por pessoa, estabelecido em lei, e não com base na tabela de parâmetros de seguro DPVAT adotada pela seguradora, com base na resolução do CNSP.
Legalidade da tabela
Inconformada, a seguradora recorreu ao STJ sustentando que o CNSP tem competência para expedir normas disciplinadoras para pagamento das indenizações do seguro obrigatório. Afirmou que é legal a tabela de valores referentes ao pagamento dos procedimentos efetuados nos pacientes atendidos em hospitais particulares.
Alegou, ainda, que a cobrança efetuada pelo hospital sem controle dos valores atribuídos aos procedimentos contribui para a ocorrência de fraudes.
A mantenedora do hospital, por sua vez, argumentou que se a Lei 6.194 estabelece valores e procedimentos para liquidação dos sinistros, um artigo dessa mesma lei não poderia atribuir ao CNSP competência para fixar valores diversos. Por essa razão, afirmou, não há amparo legal para embasar o tabelamento pretendido pela seguradora.
Voto vencido
O relator do caso, ministro Sidnei Beneti, ficou vencido. Ele havia votado no sentido de que fosse observada a tabela expedida pelo CNSP para pagamento de DAMS. Segundo o ministro, não há conflito entre a resolução questionada e a lei, que apenas efetua o tabelamento dos preços dos serviços prestados como referência para as indenizações.
No âmbito de seguro de saúde privado, de acordo com o ministro Beneti, a utilização das tabelas de preço para os serviços é uma forma de evitar o superfaturamento, que poderia onerar ou mesmo inviabilizar o sistema.
Previsão legal
A maioria da Terceira Turma, no entanto, acompanhou a posição divergente do ministro Villas Bôas Cueva. Segundo ele, a Lei 6.194 dispõe que “cabe ao CNSP fiscalizar e normatizar os serviços da seguradora, não alterar limites para indenização”.
Para o ministro, “o dever da seguradora era pagar até oito salários mínimos por procedimento médico-hospitalar, conforme documentação que lhe foi apresentada, não podendo alterar, unilateralmente, o referido teto pelo valor fixado na tabela da resolução do CNSP”.
Quanto à possibilidade de fraude, o ministro Cueva citou trecho da sentença, segundo o qual a seguradora não apontou de forma objetiva nenhum fato que pusesse em dúvida, nesse aspecto, as contas apresentadas pelo hospital. “De qualquer modo, a própria Lei 6.194 permite à seguradora, nos casos em que há suspeita de fraude, solicitar esclarecimentos já quando do protocolo do pedido de reembolso, além de informar ao órgão competente”, concluiu.
Fonte: STJ
